Formulir Penerimaan Peserta Didik Baru Tahun 2021

FORMULIR PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU TAHUN 2021

Jenis Pendaftaran *

Jalur Pendaftaran *

Pilihan I

Nama Sekolah Asal *

Alamat Sekolah Asal *

Nomor Seri SKHUN Sebelumnya

Nomor Seri Ijazah Sebelumnya

Prestasi yang Pernah Diraih

Nama Lengkap *

Jenis Kelamin *

NISN

Nomor Induk Kependudukan / KTP

Tempat Lahir *

Tanggal Lahir *

Agama *

Kebutuhan Khusus

Alamat Jalan *

Nama Dusun

Nama Kelurahan/ Desa

Kecamatan

Kabupaten *

Kode Pos

Tempat Tinggal

Moda Transportasi

Nomor Handphone *

Nomor Telepon *

E-mail Pribadi

Kewarganegaraan *

Nama Ayah *

Tahun Lahir Ayah *

Pendidikan Ayah

Pekerjaan Ayah *

Penghasilan Bulanan Ayah *

Nama Ibu *

Tahun Lahir Ibu *

Pendidikan Ibu

Pekerjaan Ibu

Penghasilan Bulanan Ibu

Nama Wali

Tahun Lahir Wali

Pendidikan Wali

Pekerjaan Wali

Tinggi Badan (Cm)

Berat Badan (Kg)

Jarak Tempat Tinggal ke Sekolah (Km)

Waktu Tempuh ke Sekolah (Menit)

Jumlah Saudara Kandung

Pernyataan dan Keamanan

Pernyataan *

Saya yang bertandatangan dibawah ini menyatakan bahwa data yang tertera diatas adalah yang sebenarnya.